*填報人（投訴人）：

*填報日期：

*債權人企業(yè)全稱：

*債權人企業(yè)信用代碼：

*填報人（投訴人）與債權人企業(yè)關系：

*債權企業(yè)是否中小企業(yè)：

是 否

*債權企業(yè)性質(zhì)：

國有企業(yè) 集體企業(yè) 私營企業(yè) 外資企業(yè) 混合所有制企業(yè)

*債權人企業(yè)聯(lián)系人姓名：

*債權人企業(yè)聯(lián)系人手機號：

*債務人單位全稱：

*欠款類型：

貨物 工程 服務 其他

*合同金額（元）：

*拖欠金額（元）：

約定最遲付款時間：

*合同/協(xié)議名稱：

*是否與債務企業(yè)或上級單位溝通：

是 否

溝通人姓名和電話：

*情況說明：

*附件：